ΠΡΟΣ: ΙΔΡΥΜΑ ΝΕΟΛΑΙΑΣ ΚΑΙ ΔΙΑ ΒΙΟΥ ΜΑΘΗΣΗΣ (Ι.ΝΕ.ΔΙ.ΒΙ.Μ.)

Ο/Η Όνομα

Επώνυμο

Όνομα και Επώνυμο Πατέρα

Όνομα και Επώνυμο Μητέρας

Ημερομηνία Γέννησης (2)

Τόπος Γέννησης

Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας

Τηλ

Τόπος Κατοικίας

Οδός

Αριθ

ΤΚ

Αρ. Τηλεομοιότυπου (Fax)

Δ/νση Email

Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν.1599/1986, δηλώνω ότι:

Ημερομηνία:

Ο/Η Δηλών/Δηλούσα

Υπογραφή

(1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση. (2) Αναγράφεται ολογράφως. (3) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών. (4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα

Θεώρηση για το γνήσιο της υπογραφής